美国医疗制度是如何敲诈勒索美国人的？
近日，美国联合健康保险公司首席执行官（CEO）布莱恩·汤普森遭枪击身亡。当地时间12月17日，嫌疑人路易吉·曼吉奥内在纽约被起诉，检察官宣布大陪审团已将指控升级为一级谋杀，指控他进行了恐怖主义行为。然而美国民众却集体站在凶手一边，斥责美国的医疗保险制度，这又是为什么？ 对此，美国经济学家安妮·凯斯和安格斯·迪顿曾在其著作《美国怎么了：绝望的死亡与资本主义的未来》中，分析了美国的医疗制度是如何压榨雇员的收入和州政府在其他行业上的支出，并通过医疗游说团体与美国政府一起敲诈勒索美国的人民，或许让我们从中了解背后的深层原因。 本文摘自《美国怎么了：绝望的死亡与资本主义的未来》，略有删节 【文/ 安妮·凯斯 安格斯·迪顿】 美国医疗服务的超额费用流向了医院、医生、设备制造商和制药厂商。从健康的角度来看，这些高达上万亿美元的费用是一种浪费和滥用，从医疗服务提供者的角度来看，它则是一笔丰厚的收入。 因此，我们仍然需要回答两个问题：首先，这些费用会对美国人的生活产生什么影响？其次，在这种情况下，医疗行业是如何逃避惩罚的？ 谁来付钱？高昂医疗支出的后果 从机械的角度理解费用谁支付并不复杂，但要弄清楚它会对人们的生活造成何种影响则困难得多。不管是谁拿到的账单，最终所有费用都将由个人支付，所以我们应该牢记一个数字，即美国人均医疗总成本高达10739美元。 许多美国人对他们需要付出这样一大笔钱，或者人均需要付出这笔钱，感到不可思议。这些账单通常由保险公司、雇主或政府支付。我们大多数人都比较幸运，从来没有收到过医疗账单，甚至没有见到过一张让我们伤筋动骨的医疗账单。 然而，正是由于缺乏透明度，以及其他人会帮我们付这笔钱的普遍感觉，才会出现当前的医疗制度。如果人们能够更好地了解这个制度的实际影响，那么它将受到更有力的挑战。 图13-2显示了在过去半个世纪里，医疗支出在GDP中所占的比重如何从1960年的5%增长到2017年的18%。另一个与此相反的数字可能同样有用，甚至可能更有用，那就是，GDP中可用于医疗外的其他项目的支出从1960年的95%下降到今天的82%。 图中还显示了医疗负担增长最快的时期，特别是从20世纪80年代初到90年代初，以及从2000年到2008年。 正如伊齐基尔·伊曼纽尔和维克托·福克斯所指出的，这些时期正是平均时薪表现糟糕的时期，特别是与20世纪90年代中期相比更明显，90年代中期，工人时薪数据表现良好，而医疗支出的比例则有所下降。 如果我们看一下45~54岁且没有学士学位的白人男性的状况，他们在2017年的平均工资比1979年低了15%。同样的状况还出现在20世纪80年代，当时工资又出现迅速下降，随后在20世纪90年代中期和过去几年有所回升。 当然，工资高低受很多因素影响，尤其受更普遍的劳动力市场状况的影响，同时医疗费用的上涨又是一个持续缓慢的过程，因此，这种跨越几十年的模式可能是我们能够期待的最好的研究对象。 如果我们从谁来付钱开始着手，会发现个人和联邦政府各付28%，另有20%由企业为其员工支付，17%由州和地方政府支付，其他私人付款人支付剩下的7%。 没有保险的人口（2017年，这部分人口占总人口的9%，即2970万人）必须直接支付费用，且费率通常比向政府或保险公司收取的费率高得多。那些付不起钱的人可能会得到慈善医疗，或者得到交叉补贴的补助，或者他们也有可能会被讨债人追上很多年。人们经常说，医疗保险与其说是为了保护你的健康，还不如说是为了保护你的钱包免于被医疗体系掏空。 没有保险的人往往会放弃非紧急治疗。如果没有找医生看过病，他们就不太可能使用像降压药或他汀类药物这样可以救命的预防性治疗。由个人负担的那部分医疗费用降低了人们购买其他物品或为未来储蓄的能力，这也成为导致美国家庭储蓄率下降的原因之一。 大约一半处于工作年龄的美国人（约1.58亿人）通过雇主购买了医疗保险，同时65岁以上人口可以参加联邦政府付费的医疗保险计划。医疗补助计划则是针对低收入人群提供的国家医疗计划，其费用部分由联邦政府承担，部分由州政府承担。 雇主提供的医疗保险通常很受被保险雇员欢迎，尽管它对雇员来说并非完全没有成本。2017年，员工平均负担的费用约为1200美元（个人保单费用的18%），或5700美元（家庭保单费用的29%）。此外，他们还需要支付医疗相关的税费，并且必须在治疗时支付共同支付额，以及在报销前需扣除的所有费用。 病人通常很难事先知道治疗费用是多少，或在事后了解具体账单。例如，保险公司可能会承担某项治疗90%的费用，而这实际上是保险公司内部价格的90%，其实际费用可能远低于账单上的金额。 对于拥有医疗保险的人来说，突然收到出乎意料的医疗费用账单是常见现象，甚至在非急诊的情况下也经常发生。与此同时，在医疗费用不断上涨的情况下，雇主提供的医疗保险计划在质量和保障范畴方面都在恶化。 一项研究重点分析了2000—2009年的情况，在此期间，一个拥有雇主提供的医疗保险的四口之家收入中值从76000美元增长到99000美元。但增加的收入几乎都被员工保险费、医疗自付、医疗保险税以及其他商品价格的上涨抵消了，只给这个家庭留下了区区95美元。 雇主提供的医疗保险存在严重的问题，但接受保险的员工并不总是清楚这些问题。许多雇员认为雇主承担的（平均）20000美元医疗保险费用中的71%，对于他们而言是完全免费的。然而，由于对企业而言这笔费用是实实在在的支出，它会影响企业准备支付多少工资和雇用多少工人。 雇主在做出雇用决定时，需要考虑的并不仅仅是员工的工资，而是公司雇用员工必须支付的总成本，其中包括医疗保险和其他福利费用。像员工工资一样，雇主承担的医疗保险费用也是员工薪酬成本的一部分。因此，保险成本的上升，例如，从1999年的2000美元上升到2017年的6896美元（个人计划平均保险费用），是导致工资被压低的重要原因。 员工可能会认为他们得到了一份礼物，却很少意识到雇主关心的是他们为每位员工支付的成本总额，而不论这些钱最终到了谁的手上。雇员可能不知道，这份“礼物”是从他们的工资中部分或全部扣除的。在上述例子中，如果雇主承担的保险费用没有上涨，一个四口之家在2009年本有可能得到高于9.9万美元的年收入。 事实还远不止于此。面对医疗保险费大幅上涨的情况，雇主可能决定不再为一些职位提供医疗保险，或者更进一步，他们可以雇用更少的工人，或者至少将他们的工作外包出去。 一位高管向我们解释说，有一年，当他的公司看到大幅增长的医疗保险费用时，聘请了管理顾问来帮助削减“总人头”，确定哪些员工实际上是可有可无的，或者公司在餐饮服务、安保、清洁、运输方面的工作是否可以外包。这样，就可以把支付工资和医疗保险费用的责任转嫁给外包公司，由外包公司决定是否向员工提供这些福利。 与大公司相比，外包公司明显是一个没有吸引力和缺乏意义的选择。医疗费用在低薪工人的总工资成本中所占的比例更大。对于年薪15万美元的高薪员工，家庭医疗保险平均只增加了不到10%的雇用成本；对于年薪只有工资中位数的一半的低薪员工，家庭医疗保险增加的成本则高达60%。这是医疗费用上升把好工作变为差工作，乃至彻底消灭工作的方式之一。 雇主提供的医疗保险导致医疗费用上涨，并使医疗行业的规模不断扩大。由于拥有较高技能和较高收入的就业者更有可能拥有保险，所以保险公司在设计保险条款时主要考虑满足客户的需求和口味。由于雇主承担的保险费用不被视作应税收入，因此雇主也有动力通过（不应税的）保险提供越来越豪华的医疗服务，而不是让雇员从税后收入中支出相关费用。这不仅使联邦政府损失了约1500亿美元的税收，而且还鼓励雇主和雇员在协商薪酬时包含更高端的医疗保险。 正如维克托·福克斯指出的，政府似乎在全力促成“全食”式的医疗，而不鼓励“沃尔玛”式的医疗，尽管许多人，也许是绝大多数人，从费用角度考虑更愿意获得后者。基于雇主的医疗保险制度无论在获取医疗服务方面，还是在服务内容上，都更偏向于高收入的就业者。 联邦政府和州政府也会承担医疗费用。对联邦政府来说，医疗福利费用必须与政府计划或有能力做的所有其他项目进行竞争。一个典型的例子是政府未能维护和更新基础设施。由于美国糟糕的道路状况，联邦快递公司的运货卡车更换轮胎的频率已经达到20年前的两倍。医疗补助计划给州政府在预算制定中带来的负担可能更加隐蔽。由于医疗补助是一项权利，各州别无选择，只能支付发生的医疗费用。 2023年。美国人均医疗保障支出是发达国家平均值的两倍还多彼得·G.·彼得森基金会 除了在确定资格要求方面拥有一定的灵活性外，各州对医疗服务内容或医疗费用的控制有限。在州一级，医疗支出的增长也同样侵蚀了其他重要的福利，特别是教育和交通。2008年，医疗补助计划支出占州政府支出的20.5%，到2018年，它已经增长到约29.7%，而同期中小学教育支出则从22.0%下降到19.6%。 目前，各州在医疗补助计划上的支出达到基础教育（K-12）支出的一半。而这项福利对那些经济实力雄厚，可以不依赖公立基础教育的人口而言显然不是那么重要。 在理想的情况下，应该可以准确计算谁在为医疗费用买单，但其数额如此庞大，并分散在经济的各个方面，且如此不透明，因而这是一项不可能完成的任务。然而，我们每个人每天都在为此买单，无论是以直接的方式，还是（通常）隐蔽的方式。更糟糕的是，彻底了解成本后我们发现，我们花钱时很少有意识地主动选择，并且也没有把钱花在我们确实需要并愿意支付的方面。 相反，医疗制度已经成为经济的寄生虫，就像沃伦·巴菲特所说的绦虫，美国人很早以前不小心吞下了它，而现在它已经长得很大，正在消耗身体各个部分所需要的营养。或者用我们自己的话来说，过去仅限于医疗系统的癌症现在已经扩散到整个经济中。
近日，美国联合健康保险公司首席执行官（CEO）布莱恩·汤普森遭枪击身亡。当地时间12月17日，嫌疑人路易吉·曼吉奥内在纽约被起诉，检察官宣布大陪审团已将指控升级为一级谋杀，指控他进行了恐怖主义行为。然而美国民众却集体站在凶手一边，斥责美国的医疗保险制度，这又是为什么？
对此，美国经济学家安妮·凯斯和安格斯·迪顿曾在其著作《美国怎么了：绝望的死亡与资本主义的未来》中，分析了美国的医疗制度是如何压榨雇员的收入和州政府在其他行业上的支出，并通过医疗游说团体与美国政府一起敲诈勒索美国的人民，或许让我们从中了解背后的深层原因。
本文摘自《美国怎么了：绝望的死亡与资本主义的未来》，略有删节
【文/ 安妮·凯斯 安格斯·迪顿】
美国医疗服务的超额费用流向了医院、医生、设备制造商和制药厂商。从健康的角度来看，这些高达上万亿美元的费用是一种浪费和滥用，从医疗服务提供者的角度来看，它则是一笔丰厚的收入。
因此，我们仍然需要回答两个问题：首先，这些费用会对美国人的生活产生什么影响？其次，在这种情况下，医疗行业是如何逃避惩罚的？
谁来付钱？高昂医疗支出的后果
从机械的角度理解费用谁支付并不复杂，但要弄清楚它会对人们的生活造成何种影响则困难得多。不管是谁拿到的账单，最终所有费用都将由个人支付，所以我们应该牢记一个数字，即美国人均医疗总成本高达10739美元。
许多美国人对他们需要付出这样一大笔钱，或者人均需要付出这笔钱，感到不可思议。这些账单通常由保险公司、雇主或政府支付。我们大多数人都比较幸运，从来没有收到过医疗账单，甚至没有见到过一张让我们伤筋动骨的医疗账单。
然而，正是由于缺乏透明度，以及其他人会帮我们付这笔钱的普遍感觉，才会出现当前的医疗制度。如果人们能够更好地了解这个制度的实际影响，那么它将受到更有力的挑战。
图13-2显示了在过去半个世纪里，医疗支出在GDP中所占的比重如何从1960年的5%增长到2017年的18%。另一个与此相反的数字可能同样有用，甚至可能更有用，那就是，GDP中可用于医疗外的其他项目的支出从1960年的95%下降到今天的82%。
图中还显示了医疗负担增长最快的时期，特别是从20世纪80年代初到90年代初，以及从2000年到2008年。
正如伊齐基尔·伊曼纽尔和维克托·福克斯所指出的，这些时期正是平均时薪表现糟糕的时期，特别是与20世纪90年代中期相比更明显，90年代中期，工人时薪数据表现良好，而医疗支出的比例则有所下降。
如果我们看一下45~54岁且没有学士学位的白人男性的状况，他们在2017年的平均工资比1979年低了15%。同样的状况还出现在20世纪80年代，当时工资又出现迅速下降，随后在20世纪90年代中期和过去几年有所回升。
当然，工资高低受很多因素影响，尤其受更普遍的劳动力市场状况的影响，同时医疗费用的上涨又是一个持续缓慢的过程，因此，这种跨越几十年的模式可能是我们能够期待的最好的研究对象。
如果我们从谁来付钱开始着手，会发现个人和联邦政府各付28%，另有20%由企业为其员工支付，17%由州和地方政府支付，其他私人付款人支付剩下的7%。
没有保险的人口（2017年，这部分人口占总人口的9%，即2970万人）必须直接支付费用，且费率通常比向政府或保险公司收取的费率高得多。那些付不起钱的人可能会得到慈善医疗，或者得到交叉补贴的补助，或者他们也有可能会被讨债人追上很多年。人们经常说，医疗保险与其说是为了保护你的健康，还不如说是为了保护你的钱包免于被医疗体系掏空。
没有保险的人往往会放弃非紧急治疗。如果没有找医生看过病，他们就不太可能使用像降压药或他汀类药物这样可以救命的预防性治疗。由个人负担的那部分医疗费用降低了人们购买其他物品或为未来储蓄的能力，这也成为导致美国家庭储蓄率下降的原因之一。
大约一半处于工作年龄的美国人（约1.58亿人）通过雇主购买了医疗保险，同时65岁以上人口可以参加联邦政府付费的医疗保险计划。医疗补助计划则是针对低收入人群提供的国家医疗计划，其费用部分由联邦政府承担，部分由州政府承担。
雇主提供的医疗保险通常很受被保险雇员欢迎，尽管它对雇员来说并非完全没有成本。2017年，员工平均负担的费用约为1200美元（个人保单费用的18%），或5700美元（家庭保单费用的29%）。此外，他们还需要支付医疗相关的税费，并且必须在治疗时支付共同支付额，以及在报销前需扣除的所有费用。
病人通常很难事先知道治疗费用是多少，或在事后了解具体账单。例如，保险公司可能会承担某项治疗90%的费用，而这实际上是保险公司内部价格的90%，其实际费用可能远低于账单上的金额。
对于拥有医疗保险的人来说，突然收到出乎意料的医疗费用账单是常见现象，甚至在非急诊的情况下也经常发生。与此同时，在医疗费用不断上涨的情况下，雇主提供的医疗保险计划在质量和保障范畴方面都在恶化。
一项研究重点分析了2000—2009年的情况，在此期间，一个拥有雇主提供的医疗保险的四口之家收入中值从76000美元增长到99000美元。但增加的收入几乎都被员工保险费、医疗自付、医疗保险税以及其他商品价格的上涨抵消了，只给这个家庭留下了区区95美元。
雇主提供的医疗保险存在严重的问题，但接受保险的员工并不总是清楚这些问题。许多雇员认为雇主承担的（平均）20000美元医疗保险费用中的71%，对于他们而言是完全免费的。然而，由于对企业而言这笔费用是实实在在的支出，它会影响企业准备支付多少工资和雇用多少工人。
雇主在做出雇用决定时，需要考虑的并不仅仅是员工的工资，而是公司雇用员工必须支付的总成本，其中包括医疗保险和其他福利费用。像员工工资一样，雇主承担的医疗保险费用也是员工薪酬成本的一部分。因此，保险成本的上升，例如，从1999年的2000美元上升到2017年的6896美元（个人计划平均保险费用），是导致工资被压低的重要原因。
员工可能会认为他们得到了一份礼物，却很少意识到雇主关心的是他们为每位员工支付的成本总额，而不论这些钱最终到了谁的手上。雇员可能不知道，这份“礼物”是从他们的工资中部分或全部扣除的。在上述例子中，如果雇主承担的保险费用没有上涨，一个四口之家在2009年本有可能得到高于9.9万美元的年收入。
事实还远不止于此。面对医疗保险费大幅上涨的情况，雇主可能决定不再为一些职位提供医疗保险，或者更进一步，他们可以雇用更少的工人，或者至少将他们的工作外包出去。
一位高管向我们解释说，有一年，当他的公司看到大幅增长的医疗保险费用时，聘请了管理顾问来帮助削减“总人头”，确定哪些员工实际上是可有可无的，或者公司在餐饮服务、安保、清洁、运输方面的工作是否可以外包。这样，就可以把支付工资和医疗保险费用的责任转嫁给外包公司，由外包公司决定是否向员工提供这些福利。
与大公司相比，外包公司明显是一个没有吸引力和缺乏意义的选择。医疗费用在低薪工人的总工资成本中所占的比例更大。对于年薪15万美元的高薪员工，家庭医疗保险平均只增加了不到10%的雇用成本；对于年薪只有工资中位数的一半的低薪员工，家庭医疗保险增加的成本则高达60%。这是医疗费用上升把好工作变为差工作，乃至彻底消灭工作的方式之一。
雇主提供的医疗保险导致医疗费用上涨，并使医疗行业的规模不断扩大。由于拥有较高技能和较高收入的就业者更有可能拥有保险，所以保险公司在设计保险条款时主要考虑满足客户的需求和口味。由于雇主承担的保险费用不被视作应税收入，因此雇主也有动力通过（不应税的）保险提供越来越豪华的医疗服务，而不是让雇员从税后收入中支出相关费用。这不仅使联邦政府损失了约1500亿美元的税收，而且还鼓励雇主和雇员在协商薪酬时包含更高端的医疗保险。
正如维克托·福克斯指出的，政府似乎在全力促成“全食”式的医疗，而不鼓励“沃尔玛”式的医疗，尽管许多人，也许是绝大多数人，从费用角度考虑更愿意获得后者。基于雇主的医疗保险制度无论在获取医疗服务方面，还是在服务内容上，都更偏向于高收入的就业者。
联邦政府和州政府也会承担医疗费用。对联邦政府来说，医疗福利费用必须与政府计划或有能力做的所有其他项目进行竞争。一个典型的例子是政府未能维护和更新基础设施。由于美国糟糕的道路状况，联邦快递公司的运货卡车更换轮胎的频率已经达到20年前的两倍。医疗补助计划给州政府在预算制定中带来的负担可能更加隐蔽。由于医疗补助是一项权利，各州别无选择，只能支付发生的医疗费用。
2023年。美国人均医疗保障支出是发达国家平均值的两倍还多彼得·G.·彼得森基金会
除了在确定资格要求方面拥有一定的灵活性外，各州对医疗服务内容或医疗费用的控制有限。在州一级，医疗支出的增长也同样侵蚀了其他重要的福利，特别是教育和交通。2008年，医疗补助计划支出占州政府支出的20.5%，到2018年，它已经增长到约29.7%，而同期中小学教育支出则从22.0%下降到19.6%。
目前，各州在医疗补助计划上的支出达到基础教育（K-12）支出的一半。而这项福利对那些经济实力雄厚，可以不依赖公立基础教育的人口而言显然不是那么重要。
在理想的情况下，应该可以准确计算谁在为医疗费用买单，但其数额如此庞大，并分散在经济的各个方面，且如此不透明，因而这是一项不可能完成的任务。然而，我们每个人每天都在为此买单，无论是以直接的方式，还是（通常）隐蔽的方式。更糟糕的是，彻底了解成本后我们发现，我们花钱时很少有意识地主动选择，并且也没有把钱花在我们确实需要并愿意支付的方面。
相反，医疗制度已经成为经济的寄生虫，就像沃伦·巴菲特所说的绦虫，美国人很早以前不小心吞下了它，而现在它已经长得很大，正在消耗身体各个部分所需要的营养。或者用我们自己的话来说，过去仅限于医疗系统的癌症现在已经扩散到整个经济中。
